C.R.E.A. SANITÀ E CE.R.CO. * “OISED“ – DIPENDENZE: «570 SERD IN ITALIA, MOLISE AL TOP CON 2,1 STRUTTURE PER 100 MILA ABITANTI / IN TRENTINO VALORE MINIMO A 0,2»

(Il testo seguente è tratto integralmente dalla nota stampa inviata all’Agenzia Opinione) –
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Secondo Rapporto “Osservatorio Impatto Sociosanitario ed Economico delle Dipendenze in Italia”. I dati, le proiezioni, il ricorso alle strutture e le proposte dell’Osservatorio sull’Impatto Socio-Economico delle Dipendenze- In cinque anni, tra il 2018 e il 2023 (ultimo anno i cui dati sono disponibili) il personale dei SerD (i servizi per le dipendenze da sostanze stupefacenti) si è ridotto di -252 unità.

Nei SerD alla riduzione si associa una diminuzione degli utenti presi in carico (-4.125 nei cinque anni), sebbene in aumento nell’ultimo anno (+4.835 utenti), nei servizi di alcologia invece, si registra una riduzione degli utenti in carico sia nel medio periodo (-2.501) che nell’ultimo anno (-604).

Il tasso di personale in rapporto agli utenti in carico per la dipendenza da stupefacenti è circa il 30% in meno rispetto alla dipendenza da alcol (4,7 vs 7,2 ogni 100 utenti in carico rispettivamente). Nel medio periodo il primo ha registrato una riduzione ed il secondo un aumento: -0,2 unità ogni 100 utenti e +0,6 unità ogni 100 utenti rispettivamente.

E per raggiungere gli standard previsti dal DM 77/2022 di applicazione del Pnrr per il riordino dell’assistenza territoriale, mancano all’appello 1.929 unità di personale: 261 medici, 215 infermieri, 396 psicologi, 646 educatori professionali, 273 assistenti sociali, 139 amministrativi. Solo quattro Regioni, Piemonte, Valle d’Aosta, Liguria e Molise, sono allineate agli standard, mentre sono al di sotto tutte le Regioni del Mezzogiorno, tranne la Puglia, tutte quelle del Centro, tranne il Lazio. L’allineamento agli standard consentirebbe di prendere in carico altri 40.000 soggetti (100 in più ogni 4 unità di personale).

In termini economici, la dipendenza da stupefacenti e da alcol, genera un costo (diretto) annuo complessivo di 7,8 miliardi, di cui 6,7 nel primo caso (compresi i poli consumatori) e 1,1 nel secondo. L’analisi è contenuta nel secondo rapporto Oised (Osservatorio sull’impatto Socio-Economico delle dipendenze, primo Centro Studi e think thank interamente dedicato allo sviluppo di analisi a supporto della governance e la sostenibilità del settore per la cura delle dipendenze), presentato oggi a Roma.

L’Osservatorio è nato da una iniziativa congiunta del Centro di ricerca C.R.E.A. Sanità (Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità) e di Ce.R.Co (Centro Studi e Ricerche Consumi e Dipendenze) con l’obiettivo di colmare le lacune nelle conoscenze e informazioni sul settore delle dipendenze, e favorire il confronto tra istituzioni e stakeholder.

Contenere gli “esiti del fenomeno”, sottolinea Oised, porta a risparmi per il Paese: per ogni euro investito in termini di presa in carico socio-sanitaria (farmaci, interventi psico-sociali, visite etc.) si stima potrebbero esserne risparmiati 4. Analogamente si stimano molto rilevanti i risparmi ottenibili con gli effetti di una riduzione del ricorso alla detenzione in favore di misure alternative, consentirebbero un risparmio di 45,7 milioni l’anno per ogni punto percentuale di riduzione dei casi “a rischio”.

Ai costi diretti, si affiancano poi 198,8 milioni di costi indiretti associati alle perdite di produttività dovuti ai decessi, agli accessi al pronto soccorso e ai ricoveri, associati alle patologie alcol e droga correlate, generando un costo totale annuo per il Paese di € 8 miliardi. Considerando anche il valore, in continuo aumento, delle sostanze stupefacenti, che nel 2023 raggiunge circa 16,2 miliardi, il valore economico annuo del fenomeno per il Paese è di 24,2 miliardi: l’1,2% del PIL italiano.

L’epidemiologia

Dalle elaborazioni condotte basate sulle fonti disponibili dei servizi per le dipendenze, sia pubblici che del privato sociale, la stima 2023 è di circa 235.000 utenti con dipendenza presi in carico: l’83,5% nei servizi pubblici, il 16,5% nel privato sociale. Il 65,9% sono tossicodipendenti (“puri” o con dipendenza da alcol concomitante), il 24,6% alcolisti “puri”, per il 6,4% di utenti con dipendenza da gioco d’azzardo patologico, per il 3,4% da tabagismo e per l’1,3% da altre dipendenze, quali internet, social, sex addiction e così via.

Per le tossicodipendenze prevale la popolazione maschile, che rappresenta l’85,4% dell’utenza per i maschi, il tasso di assistiti è di 392 persone in trattamento ogni 100.000 abitanti, contro le 64 nelle donne. Per il 90,9% sono italiani, per il 3,2% provenienti dall’Africa Settentrionale e, per il restante 5,9%, provenienti da Paesi americani e asiatici. L’utenza è in età produttiva: il 54,6% si concentra nella fascia d’età 35-54 anni, il 18,0% in quella 25-34 anni ed il 18,0% in quella 55-64 anni.

Il 60,2% è in trattamento per uso primario di eroina, il 26,0% di cocaina e il 12,0% di cannabinoidi; il restante 1,8% abusa di altre sostanze, quali ipnotici e sedativi, stimolanti, allucinogeni o inalanti volatili. Il numero dei detenuti tossicodipendenti, a fine 2023, è di 17.405, il 29,0% della popolazione carceraria, in aumento nell’ultimo quinquennio del +2,8 per cento. Il 30,3% dei detenuti è straniero (5.899 detenuti), dato in riduzione nell’ultimo quinquennio del -31,2 per cento.

Per la dipendenza da alcol gli utenti dei servizi sono soprattutto maschi: il rapporto maschi/femmine risulta pari a 3,2. Il 73,2% ha un’età compresa tra 30 e 59 anni; un terzo della casistica totale trattata si concentra nella fascia d’età 50-59 anni; i giovani sotto i 30 anni sono il 7,4% della casistica trattata. I nuovi utenti sono per il 28,2% compresi nella fascia d’età 40-49 anni. La loro incidenza si è ridotta dell’1,8% rispetto al 2019: la riduzione è stata massima nel Centro (-4,8%), minima nel Nord-Est (-0,5%).

L’organizzazione dei servizi e ricorso all’Emergenza-Urgenza

In Italia ci sono 570 SerD articolati in 614 sedi: in media un SerD ogni 100.000 abitanti. Ma si passa dal massimo di 1,1 nel Nord-Ovest, al minimo di 0,8, del Nord-Est (0,9 nel Centro e 1,0 nel Sud e Isole). Il Molise è la Regione col valore massimo: 2,1 SerD per 100.000 abitanti; la P.A. di Trento registra invece il valore minimo: 0,2. P.A. di Bolzano, Friuli-Venezia Giulia, Lazio e Campania hanno un valore inferiore a 0,8; Piemonte e Puglia un valore superiore a 1,4.

I Servizi di alcologia erano nel 2022 (ultimo anno disponibile) 449; nei Servizi operano 4.512 persone (di cui una consistente parte sono le stesse dei SerD), +5,2% rispetto al 2019. Il valore massimo, pari a 9,5 unità ogni 100.000 ab. di età 16+, si registra nel Centro del Paese, seguito dal Sud e Isole con 9,3 e dal Nord-Ovest con 9,0; il dimensionamento minimo si riscontra nel Nord-Est (7,2 unità ogni 100.000 ab. di età 16+).

Il ricorso ai servizi di emergenza-urgenza nei casi di dipendenza da stupefacenti è in continuo aumento (+22% nell’ultimo quinquennio) e rilevante, in controtendenza con quanto accade per le problematiche connesse all’alcol; il rapporto è di 1:4 tra gli accessi di chi ha fatto abuso di droghe e chi di alcol (14,6 e 67,1 ogni 100.000 rispettivamente); il primo fenomeno si concentra soprattutto nel Nord-Ovest del Paese, il secondo nel Nord-Est. In entrambe le tipologie di utenti il 60-70% degli accessi avvengono in seguito ad un trasporto da parte del 118 e in circa il 12% dei casi esitano in un ricovero ospedaliero.

Il personale

In media il personale infermieristico è circa un terzo dell’organico (28,5%), seguito da quello medico (20,9%); gli psicologi rappresentano il 17,6% di tutto il personale, gli assistenti sociali il 14,9%, gli educatori professionali il 9,6%, il personale amministrativo il 3,9%, e il restante 4,7% altre figure professionali.
Nel Nord-Ovest si riscontra in media una quota di medici e infermieri inferiore alla media nazionale, e una superiore di educatori professionali, assistenti sociali ed amministrativi. Nel Centro e Mezzogiorno si osserva una quota di medici ed infermieri superiore alla media nazionale, e inferiore degli educatori professionali e agli amministrativi.

Per i SerD, Calabria, Sardegna, Sicilia e Abruzzo sono le Regioni con la maggior quota di personale medico (27,4%, 25,2%, 24,6% e 24,6% rispettivamente). In Friuli-Venezia Giulia il personale infermieristico è quasi la metà di tutto l’organico (49,0%), seguono Molise, Liguria e Lazio (44,2%, 42,5%, 42,4%); all’estremo opposto la P.A. di Trento, la P.A. di Bolzano e il Piemonte, dove gli infermieri sono il 21,9%, il 26,3% e il 28,1% di tutto il personale dedicato.

Nella P.A. di Bolzano e in Umbria è più presente la figura dello psicologo: rispettivamente il 26,3% e il 21,8% del personale. In queste Regioni i medici sono il 17,5% e 17,3% e gli infermieri il 26,3% e 37,3%. L’incidenza minima di psicologi sull’organico è in Valle d’Aosta e Toscana (5,0% e 7,8% rispettivamente).

Per i servizi di alcologia il dato regionale è eterogeneo: massima offerta (24,3 unità ogni 100.000 ab. 16+) in Valle d’Aosta; minima (3,1, in Emilia-Romagna). La media è di 9,9 unità. Lombardia, P.A. di Trento, Emilia-Romagna, Umbria, Calabria, Sicilia e Sardegna hanno un valore inferiore a 7,8; Piemonte, Valle d’Aosta, P.A. di Bolzano, Liguria, Molise e Basilicata, invece, un valore superiore a 13,4 unità ogni 100.000 ab. 16+.

Il valore economico dell’assistenza sanitaria

L’assistenza distrettuale, domiciliare e territoriale rappresenta il 67,1% del totale, l’assistenza residenziale il 26,4% e l’assistenza semi-residenziale il restante 6,5 per cento. Nei servizi pubblici, il costo per l’assistenza è di1.362,7 euro per 100 abitanti, in aumento rispetto al 2019 del +15,2% (1.183,2 euro per 100 abitanti); a livello regionale si va dal minimo di 650,6 per 100 abitanti nel Lazio, al massimo di 6.444,0 euro per 100 abitanti in Sardegna.

La spesa pubblica per l’assistenza residenziale è 534,8 euro ogni 100 abitanti, in aumento rispetto al 2019 del +4,0%; a livello regionale il minimo di 120,0 euro è in Molise, il massimo di 1.369,1 euro in Liguria.
Il costo per l’assistenza semi-residenziale è di 132,0 euro per 100 abitanti, in aumento del +78,8% sul 2019. A livello regionale il minimo di 0,0 euro è in Valle d’Aosta, il massimo di 676,0 euro in Campania.
Per i ricoveri in acuzie, per i tossicodipendenti il costo medio pro-capite nazionale è di € 920,8 euro ogni 1.000 abitanti. A livello regionale, il massimo di 2.107,6 euro è in Emilia-Romagna, il minimo di 253,6 euro in Campania: la media è di 866,9 euro.

Per i ricoveri in acuzie, da dipendenza da alcol, il costo medio pro-capite nazionale è di 2.995,8 euro per 1.000 abitanti per i ricoveri ordinari e 16,7 euro per quelli diurni. Per gli ordinari, a livello regionale il massimo è di 5.304,0 euro a Bolzano, il minimo di 1.759,0 in Sicilia: la media è di 3.501,5 euro. Per i diurni il massimo è di 99,1 in Friuli-Venezia Giulia, il minimo di 3,0 euro in Puglia: la media è15,2 euro.
I ricoveri in acuzie, per i tossicodipendenti costano in media a ricovero 2.864,1 euro. Il massimo di 4.076,6 euro in Basilicata, il minimo di 1.985,4 euro a Bolzano, la media è 2.694,4 euro.

Per gli alcolisti il costo medio per ricovero è 4.585,4 euro per gli ordinari e 360,4 per i diurni. Gi ordinari costano (il massino) 5.767,7,8 euro nel Lazio e al contrario (minimo) 3.152,9 euro a Bolzano: la media è 4.360,0 euro. Per i diurni il massimo è di 613,6 euro in Friuli-Venezia Giulia, il minimo di 250,1 euro a Bolzano: la media è di 318,2 euro.

I possibili risparmi

In base agli scenari elaborati da OISED, azioni per migliorare l’aderenza alla terapia (potenziamento interventi psicosociali, ricorso a trattamenti terapeutici quali i long acting etc.) potrebbero far crescere la quota degli attivi trattati in un range 5-15 punti percentuali, con un dimezzamento per utente degli esami per accertamento d’abuso e delle visite di controllo; ovviamente l’investimento sarebbe rappresentato da un incremento della spesa farmaceutica (posta pari al triplo dell’attuale), un dimezzamento della spesa per gli esami ed un raddoppio di quella per le visite psicologiche. Tali azioni porterebbero un risparmio per il Paese compreso 58,0 e 126,9 milioni annui.

L’adozione di azioni finalizzate a migliorare l’aderenza alla terapia, attraverso la formalizzazione di percorsi trasversali tra i vari setting assistenziali, in una potenziale crescita degli utenti trattati in un range 5-15 punti percentuali produrrebbe un risparmio annuo compreso tra € – 66,3 e -198,6 mln..
Sul versante del potenziamento dei Servizi a bassa soglia, si è ipotizzato si possa produrre un incremento del 15-25% degli utenti attivi, che genererebbe una crescita nel range 5-15% del costo di presa in carico presso i SerD, una riduzione degli utenti che commettono illeciti/reati del 5-15%, e degli accessi al Pronto Soccorso del 15-25%. In tal caso il valore centrale dei range elencati porta a stimare un risparmio potenziale di circa € 175,1 mln. annui.

Per il sistema giudiziario, un maggior ricorso alle misure alternative alla detenzione, e relativi percorsi riabilitativi, può produrre una riduzione dei costi attribuibili agli Esiti e alla dimensione Sociale (ordine pubblico e aspetti giudiziari), attraverso l’ aumento degli utenti presi in carico dal privato sociale (con comprensivo aggravio dei costi dell’assistenza necessari per l’adeguamento delle infrastrutture per la gestione di questa categoria di utenti), e un risparmio di 45,7 milioni. per ogni punto percentuale di riduzione degli Esiti droga-correlati e dei reati/illeciti amministrativi. Per l’alcol, i costi relativi agli Esiti sono quasi tutti (86,0%) attribuibili ai decessi e agli accessi alle strutture ospedaliere (al pronto soccorso e ricoveri, dovuti sia alle patologie alcol-correlate sia agli incidenti stradali), e valgono 546,6 milioni.

Analogamente a quanto fatto per la dipendenza da sostanze stupefacenti, Oised ha determinato l’impatto economico di azioni politica sanitaria, sociale e giudiziaria, finalizzate a contenerne gli effetti.

Per la dipendenza da alcol, il board scientifico Oised ha indicato quale azione ritenuta di potenziale efficacia un incremento del 10-20% degli utenti in carico presso i servizi, attraverso attività di screening sulle abitudini di vita, campagne informative con i MMG, comporterebbe una riduzione di richiesta di assistenza sanitaria alcol-correlata nel range 5-15% (patologie specifiche, trattamento di feriti di incidenti stradali etc.) e di denunce per violazioni degli artt. 186 e 187 del Codice della Strada di pari entità nel range 5-15%. Tali azioni comporterebbero un risparmio per il Paese nel range € 8,2-21,3 mln.. Lo scenario associato al valore centrale dei range proposti comporterebbe un risparmio annuo di € 19,2 mln.

Gli effetti dell’Autonomia Differenziata

Nel secondo Rapporto OISED è stato poi applicato, utilizzando dimensioni di valutazione (Equità, Appropriatezza, Esiti, Innovazione ed Economico-finanziaria) articolati in dieci indicatori di performance, il modello elaborato dal CREA Sanità per valutare gli effetti dell’autonomia differenziata applicato in questa annualità, a fini esemplificativi, su tre gruppi di Regioni: Province/Regioni Autonome e/o a statuto speciale; Regioni in Piano di Rientro economico-finanziario; Regioni che hanno richiesto l’AD in Sanità nel 2017 (Emilia Romagna, Lombardia e Veneto).

Mettendo a confronto i tre gruppi di Regioni con le “altre” Regioni rimanenti, l’andamento nel medio periodo (pre-concessione AD) degli indicatori selezionati è stato migliore nel gruppo di Regioni “target” specifico che non nelle “Altre”, per il gruppo di quelle a statuto speciale e, soprattutto, per quelle che hanno richiesto l’Autonomia Differenziata, mentre va peggio nelle Regioni in Piano di Rientro. La determinazione della variazione di tale trend nel periodo pre e post concessione AD consentirà quindi di valutare gli “Esiti” della sua introduzione.

Le proposte OISED

Dalle analisi emerge un dimensionamento dell’offerta sociosanitaria per la presa in carico di soggetti con dipendenza da stupefacenti e/o alcol, con una forte variabilità regionale, sia in termini di personale dedicato, che di tipologia di figure professionali. Per la dipendenza da stupefacenti il Nord-Ovest ha il maggior organico in rapporto alla popolazione, agli utenti in carico, e in termini di ricorso al ricovero ospedaliero; per quella da alcol è invece il Nord-Est. Per tutte e due le forme di dipendenza il minor tasso di personale e di utenti in carico si registra nel Mezzogiorno.

Per questo, dato l’elevato impatto del fenomeno delle dipendenze, a livello organizzativo, giudiziario ed economico, Oised ritiene auspicabile:

Allineare la dotazione di personale agli standard organizzativi previsti dal DM 77/2022, per allineare l’offerta al fabbisogno “reale”, anche in base alla “nuova” domanda (4 unità in più consentirebbero una presa in carico di 100 utenti in più)

Promuovere e potenziare attività di sensibilizzazione alla popolazione giovanile per introdurli in percorsi terapeutici anche specifici, per prevenire, oltre agli episodi acuti, la “cronicizzazione” del problema
Introdurre percorsi di presa in carico socio-sanitaria degli utenti (PDTA-SS, Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali Socio-Sanitari) trasversali tra servizi pubblici (ambulatoriali e ospedalieri), del privato sociale (servizi a bassa soglia, servizi ambulatoriali privati, strutture comunitarie residenziali e semiresidenziali, etc.) e carcere, per:

incrementare il numero di nuovi utenti in carico per prevenire il verificarsi di “esiti” e implicazioni a livello sociale (incidenti, denunce ecc.) – garantire continuità nella presa in carico, in particolare per i detenuti stranieri una volta messi in libertà
garantire equità di trattamento tra i diversi setting nelle diverse Regioni

l’adozione di azioni finalizzate ad aumentare l’aderenza al trattamento, anche riducendo lo stigma, attraverso soluzioni quali il potenziamento-integrazione degli interventi psicosociali, il ricorso ad approcci farmacologici sempre più personalizzati (quali, ad esempio, potrebbero essere le formulazioni long acting dei farmaci), etc.. Particolare attenzione deve essere dedicata ai senza dimora, ai disoccupati, ai soggetti con comorbidità psichiatriche, etc..

“Queste azioni – commenta Oised – richiedono evidentemente un incremento di risorse economiche che però, alla luce di quanto emerso dall’analisi, generano complessivamente dei risparmi per la Società”.
Inoltre – commenta Oised – “La “nuova” epidemiologia richiede anche una revisione del ruolo dei servizi e della tipologia di attività che gli stessi erogano: i “nuovi” servizi, pubblici e del privato sociale, dovrebbero lavorare in maniera integrata al fine di garantire una individuazione e relativa presa in carico, anche in una fase di pre-dipendenza” .

A tal proposito, sarebbe auspicabile prevedere un finanziamento dedicato alle dipendenze, peraltro introdotto nella recente Legge di Bilancio, sebbene quantitativamente limitato e da monitorare nel riparto e nell’effettiva implementazione nelle Regioni; è altresì auspicabile che il fondo regionale delle dipendenze sia associato anche alla definizione di un budget a livello di Azienda Sanitaria, con una distinzione per tipologia di setting assistenziale (ambulatoriale, residenziale e semiresidenziale, carcerario), al fine di garantire equità di presa in carico nei diversi setting, nelle diverse Regioni.