La profilassi universale del Virus Respiratorio Sinciziale con Nirsevimab (Beyfortus) non è necessaria

Nessun genitore vorrebbe che il proprio figlio fosse ricoverato in ospedale per bronchiolite da virus respiratorio sinciziale (RSV). A loro viene oggi proposto il Nirsevimab-Beyfotus (non è un vaccino ma un anticorpo monoclonale) per immunizzare tutti i bambini con meno di 8 mesi di età da ottobre a marzo (stagione RSV) a prescindere dal loro stato di salute, anche se nati a termine. In USA non è offerto ai figli alle mamme vaccinate in gravidanza contro il RSV (a differenza dell’Italia).

Lo scopo della profilassi universale è ridurre i ricoveri ospedalieri associati al RSV ma le prove finora disponibili non sono tali da raccomandare questa profilassi per tutti i bambini. Ne abbiamo già parlato qui e abbiamo descritto il fenomeno dell’invenzione delle malattie, sempre più praticata dall’industria del farmaco.

Aggiungeremo alcune considerazioni, anche dopo la lettura di una recente revisione sistematica con metanalisi di Ricco et al  sull’impatto del Nirsevimab sui tassi di ospedalizzazione pediatrica. L’analisi ha incluso cinque studi controllati randomizzati (RCT), sette report basati su esperienze in paesi in cui hanno praticato l’immunizzazione universale per i neonati e un rapporto ufficiale delle autorità sanitarie della Galizia.

Tralasciamo gli studi osservazionali perché i fattori confondenti (bias) sono maggiori rispetto a quelli che possono essere presenti negli studi controllati randomizzati (RCT), come spiegato qui.

I ricoveri ospedalieri per infezioni delle basse vie respiratorie (LRTI) associate a RSV, hanno riscontrato un effetto significativo dell’immunizzazione (IE) in quattro studi, mentre in altri quattro l’efficacia non è significativa e l’intervallo di confidenza parte da un valore negativo.

Nirsevimab dovrebbe garantire circa 150 giorni di protezione contro l’RSV, in modo da coprire l’intera stagione con un’unica somministrazione. Molti studi osservazionali sono stati interrotti ben prima del 150° giorno del periodo di esame, e per questo motivo le ricerche con un periodo di osservazione superiore a 150 giorni (ovvero la copertura garantita da una singola dose di Nirsevimab) sono stati caratterizzate da un tasso più elevato di ospedalizzazioni per infezioni polmonari (LRTI) associate a RSV. Appare evidente che l’efficacia dell’immunizzazione diminuisce con l’aumento del tempo di osservazione: il rischio di infezioni in immunizzati è sostanzialmente maggiore negli studi con tempi di osservazione ≥150 giorni rispetto agli studi di durata <150 giorni (rapporto di rischio 2,170, 95% CI da 1,860 a 2,532). Tra gli RCT, solo il rapporto di Dagan ha incluso dati sulla stagione di follow-up successiva alla somministrazione iniziale di Nirsevimab.

Dharini Bhammar, è una neo-mamma statunitense a cui il pediatra ha consigliato l’anticorpo monoclonale contro l’RSV per il suo bambino. E’ anche un medico, è fisiologa respiratoria, e dunque non ha avuto grandi difficoltà a esaminare gli studi sulla base dei quali questo farmaco viene raccomandato indiscriminatamente a tutti i neonati sotto gli otto mesi di età. Dopo aver esaminato i dati, ha rifiutato l’immunizzazione per suo figlio e Sensible Medicine ha pubblicato le sue argomentazioni che riassumono chiaramente le prove scientifiche disponibili.

1. Gli RCT con neonati sani a termine includono neonati pretermine. Perché non completare gli studi solo su neonati sani a termine?
2. Nessuno studio ha considerazione l’effetto dell’allattamento al seno, nonostante sia probabile che esso incida in modo significativo sull’effetto del trattamento. Non sono stati presi in considerazione altri fattori che possono influenzarne l’efficacia.
3. Sono stati presi in considerazione risultati primari non conformi agli standard, come l’infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV) assistita da personale medico al posto dei ricoveri ospedalieri per infezioni delle basse vie respiratorie (LRTI) per tutte le cause.
4. Efficacia modesta del trattamento.
5. Poiché l’incidenza di ricoveri ospedalieri per RSV è bassa dopo i 3 mesi di età e l’efficacia del trattamento si riduce col trascorrere delle settimane, dovrebbe essere condotto uno studio che abbia come target specifico i neonati sani a termine di età superiore ai 3 mesi per giustificarne il trattamento in questi bambini.

Inoltre, non è possibile leggere un solo articolo su questo argomento senza notare il lungo elenco di conflitti di interessi degli autori degli studi.

La decisione se sottoporre il neonato sano al Nirsevimab dovrebbe basarsi sul bilanciamento tra i benefici e i rischi per un paziente specifico. La reale incidenza dell’infezione da RSV nei neonati sani a termine non è stata ancora stabilita. L’incidenza delle ospedalizzazioni confermate da RSV nel primo anno di vita è stata stimata dell’1,8% (95% CI 1,6-2,1) in uno studio prospettico di coorte.

Un valore così elevato è molto maggiore di quello che riscontro dalla mia pratica clinica, e confligge con il dato riportato dagli stessi autori, di un tasso dello 0,09% di ricoveri in unità di terapia intensiva pediatrica. Una discrepanza così marcata potrebbe essere causata da una pratica di ricovero del lattante di pochi mesi di vita più per prudenza, per praticare un’osservazione attenta, che per la criticità della situazione clinica. Finché non saranno realizzati nel nostro paese (le differenze sono molto marcate anche tra gli stessi paesi industrializzati) adeguati studi epidemiologici su più stagioni, non conosceremo la reale incidenza dell’infezione del RSV tra i bambini (che spesso si manifesta con sintomi lievi) e, di conseguenza, la reale incidenza dei ricoveri in ospedale e in terapia intensiva. E se il beneficio supera il profilo di rischio nei neonati sani.